במקביל להתפתחות הגופנית והשכלית שעובר התינוק מאז הוולדו, קימת התפתחות מפליאה גם בתחום הרגשי. במהלכה, התינוק חסר האונים התלוי לגמרי באימו, הופך תוך זמן קצר ליצור בעל דעות ומחשבות עצמאיות. הוא מסוגל לבטא את רצונותיו ורגשותיו להתגבר על תסכולים ואף ללמוד מטעויות.

התפתחות זו יש לה מספר אבני דרך נרכשים  על הרצף של הבשלות הרגשית. אבני דרך אלו אף אם לא נרכשו בגיל המצופה עשויים תמיד להרכש ולהתפתח עם השלמת החסר שהביא לאי הופעתם בזמן הרצוי.

ההישג ההתפתחותי הראשון הוא המעבר מתלות לעצמאות והוא כולל ארבעה תתי שלבים. מעבר זה מתרחש בעיקר בתקופת החיים  שמגיל 0 עד גיל 3 שנים אולם יכול להמשך עד סוף גיל ההתבגרות. בחדשים הראשונים לחייו הילד לא מבחין באופן ברור בינו לבין אמו, בין פעולות שהוא מבצע לבין פעולות שאמו מבצעת עבורו. התינוק חש כאילו הוא והאם מהווים מערכת אחת כל יכולה. העובדה שהאם מתאימה את עצמה לצרכים של תינוקה גורמים לו להרגיש "כל יכול" שרצונותיו מתמלאים עם כל בכי קטן. במשך החיים נצרך התינוק להתפכח בהדרגה מאשליה זו.

גיל 5-6 חדשים עד גיל 9-10  חדשים מכונה בספרות המקצועית שלב ההבחנה מגיל זה התינוק נעשה פחות תלוי באמו הוא מתחיל לזחול לטפס, להזדקף, התיאום בין העין והיד משתכלל הוא מתחיל לגלות את העולם הסובב אותו ולשאוב הנאה מהשימוש בגופו ובחפצים שונים שהם בהישג ידו. הוא חוקר את פניה ואת גופה של אימו ומקפיד לשמור על קרבה אליה. כאשר שלב זה עובר בצורה טובה הוא תורם לילד בטחון בסיסי בכישוריו המתפתחים. מדרבן אותו להמשיך להיות סקרן וכן מגביר את אמונו בעולם הסובב אותו.

מגיל עשרה חדשים עד גיל 15 חודש מתחיל שלב האמון. יכלתו של הילד לחקור את הסביבה ולהכיר אותה גוברת הוא זוחל היטב ומתחיל לעמוד וללכת הוא כבר מעז להתרחק קצת מאימו ומקדם בסבר פנים יפות עוד אנשים שהוא מכיר מלבדה. לעיתים הוא כה עסוק ומרוכז בעניניו עד שמתקבל הרושם שהוא שכח מקיומה אך מדי פעם הוא מחדש את המגע איתה כאילו הוא זקוק לתדלוק רגשי כדי להמשיך בפעולותיו.

תת הלב השלישי נקרא שלב ההתקרבות מחדש. שלב זה נמשך מגיל 14 חדשים עד גיל 24 חודש. הילד מגלה שהוא מסוגל להתרחק מאמו אך בניגוד להתעלמות מנוכחותה בתת השלב הקודם הוא מחפש עכשיו את קרבתה באופן פעיל. כשם שקודם שאב את עיקר הנאתו מהיכולת לנוע בחפשיות ולחקור את הסביבה. הוא נהנה עכשיו מקשרי גומלין חברתיים. הוא מחפש את נוכחות האם גאה להציג בפניה את תגליותיו ויצירותיו. בהעדרה הוא נעשה חסר מנוחה.

שלב זה מוביל לנקודת משבר הילד מגלה שרצונותיה של האם אינם תמיד זהים עם רצונותיו. עימות זה מתמקד לעיתים קרובות בחינוך לנקיון. הילד נמצא בקונפליקט בין הצורך בעצמאות שמתבטא בין היתר בשימוש מופרז במילה "לא" לבין הפחד מאבדן אהבת אמו. הוא מתחיל לתפוס שאמו היא בן אדם בפני עצמו עם רצונות משל עצמה שלא תמיד תואמים בדיוק את רצונותיו. הדבר מעכיר את מצב רוחו וגורם לו להתקפי זעם. הילד מגלה רגשות אמביוולנטיים כלפי עצמו. מצד אחד הוא רוצה לעשות הכל בעצמו ללא עזרת אם, ומצד שני הוא זקוק לנוכחותה ולאישורה שהיא מצדה לא כועסת עליו ולא רוצה להתרחק ממנו.

מגיל שנתיים ואילך מתרחש תת השלב הרביעי המכונה גיבוש העצמיות. שלב זה יכול להמשך מגיל-3 עד גיל 21.  זה השלב שבסיומה אמור הילד להשיג:

1. אינדיווידואליות
2. קביעות רגשית של אוביקט.

קביעות רגשית של אוביקט היא בין ההשגים המשמעותיים ביותר בבריאות הנפש של האדם. אדם שהשיג השג זה הוא אדם בעל תחושת יחודיות ויכולת לעצמאות. הוא אדם בעל סדר עדיפויות ברור המאפשר לו לקבל החלטות ללא אישור הזולת. הוא מכיר בתכונות החיוביות שבו ולכן יכול גם לעמוד מול תכונותיו השליליות בלי להרגיש חוסר אונים. הוא גם סומך על יכלתו להתמודד במצבים שונים ואינו חושש שמא יכשל באופן מוחלט.

אבן הדרך השניה בהתפתחות הרגשית היא התפיסה המציאותית דהיינו היכולת לתפוש את העולם, את העצמי, ואת הזולת באופן שלם, על מרכיביו החיוביים והשליליים. הישג רגשי חשוב זה מהווה חלק מקביעות האוביקט והיא מתפתחת באופן הבא:

התינוק בתחילת דרכו אינו מסוגל לתפוש שקימת דמות אם המטפלת בו ,אלא מקשר את דמות האם עם סיפוק צרכים בלבד. כאשר הוא חווה מצוקה אם זה מחמת רעב או קור,חסרה לו הדמות האמהית  הטובה והוא חווה אותה כרעה. הוא משייך את כל מצוקותיו לדמות ה"אמא הרעה" ואת כל סיפוק צרכיו ל"אמא הטובה". אותה דמות וכמוה העולם מפוצלים אצלו ואין הוא מסוגל עדיין לתפוש את המיזוג של מה שהוא חווה כדמות אחת המטפלת בו. כאשר סך כל החויות הטובות שהילד חווה  עם אמו עולה על סך כל החויות הרעות מאותה האם, לאט לאט מתקבעת אצלו דמות האם כחיובית והוא לומד להכיר באם אוביקט שלם ומציאותי. אוביקט הכולל מציאויות טובות ורעות. הוא נוטש את החרדה שהיתה מנת חלקו עם החויות הרעות אותן חווה ומפנים עמדה של אימון בעולם ובסובב אותו.

בשלות זו קשורה גם ביכולת להתמודד יותר ולהבהל פחות מרגשות בלתי נעימים שהוא מרגיש כלפי עצמו וכלפי אחרים. או אז מתרחש תהליך הדרגתי של מעבר ממנגנוני הגנה פרימיטיביים למנגנוני הגנה בשלים כמו עידון והזדהות אשר אינם מצמצמים את יכולותיו של האדם אלא מהוים תחליף חיובי ויעיל למנגנוני הגנה אחרים.

על רצף ההתפתחות הרגשית של הילד נמצאת גם יכולת הבטוי הרגשי. מתי היא מתפתחת, וכיצד?

כבר בגיל 6-7 חדשים הילד נחשף לקשר שבין אוביקט לבטוי המילולי המסמל אותו. במקביל הוא מתחיל יותר ויותר להבין את הקשר בין מילים הנאמרות לו לבין רגשותיו. הוא גם לומד לחזור אחריהם בדיוק כמו שהם נשמעים לפניו. כאשר הוא משתמש ביכולת זו הוא גורר מהסביבה תגובות הזדהות והשתתפות הגורמות לו להרגיש מובן ואהוב .הבטוי הרגשי המילולי הופך בהדרגה לכלי מיצר קשר וקרבה עם הזולת כמו כן הופך הבטוי הרגשי  להיות דרך בה הוא משחרר ומשתף ברגשותיו ללא צורך כלל או במידה פחותה מאוד בשימוש בביטוי התנהגותי או גופני.

השגים רגשיים אלו משפיעים על הפרשנות שאדם נותן למאורעות החיים, על היכולת להתמודד עם רגשותיו ועם מאורעות העוברים עליו ועל טיב הקשרים אותם יצור עם הזולת. אדם שהשיג בצורה נאותה את כל אבני בדרך שהזכרנו הוא בשל רגשית ומצליח לתפקד לפרוח  ולממש את עצמו באופן מאוזן ובריא.  כאשר חלק מהבשלויות לא נרכשו מכל סיבה שהיא אנו עדים לתופעה שאנו מכנים אותה בעיה רגשית.     

אמפתיה היא תגובה רגשית המתרחשת באופן אוטומטי למול מצוקה של מישהו אחר. מערכת עצבית במוח שיש לה איכויות של מראה ומכונה נוירוני ראי, נחשבת כבסיס נוירולוגי לאמפתיה. ד"ר צבי עצמון נוירוביולוג וחוקר מוח מתיחס למונח זה ופותח את מאמרו כך:(2001) בימים רחוקים כשהייתי ילד פעוט, היתה אימי זכרונה לברכה ממהרת לסגור את הרדיו כל אימת שהושמע שירה של מרים ילן-שטקליס 'דני גיבור', שאם לא כן הייתי פורץ בבכי מר. לו נתבקשתי אז להסביר את פשר הבכי ודאי שלא הייתי יכול, אלא היו הדמעות זולגות מעצמן. איזו אוירה של עלבון וכאב שחלחלה מן המילים חוללה בנפשי תחושה מרה שמצאה לה פורקן בבכי. הוא אומר: אינני יודע כיצד תקבלו שורות אלו כפתיחה לדיווח אודות ממצאים בתחום חקר המוח. לפני שנים לא רבות ודאי שהיו נתקלות בתערובת של זלזול ועוינות, לפחות כך מצד נוירוביולוגיים רציניים. אולם אפשר שהיום התגובה תהיה מעט פחות חריפה. מבחינות מסוימות הפך חקר המוח לתחום "רך" יותר, כזה שלא בהכרח מקיא מקרבו מילים כמו נפש או אמפתיה..

מערכת עצבית זו היא בעצם אחראית ליכולת לקשור קשרים, לכשרים חברתיים ועוד מגוון יכולות שונות, כגון: חקוי, קשב משותף, התאמת העצמי אל האחר והתפתחות דיבור ושפה. מערכת זו מופעלת בזמן קיום פעולה כלשהיא או בזמן צפיה בה. נוירוני המראה משקפים למוח את הפעולה הנעשית על ידינו או על ידי מישהו אחר ומאפשרים את ההבנה של מה שקורה. לדוגמא: כאשר אני צופה במהלך משחקם של ילדים בכדור, ואני שם לב שאחד הילדים נמצא בתנוחת כיפוף מסוימת, מופעלת אצלי במוח פעילות עצבית המשקפת את את התנועה שלי עצמי בזמן משחק בכדור. באמצעות פעילות עצבית זו אני יכול להבין שהילד ההוא כנראה מתכופף כדי לחמוק מפגיעת הכדור או כדי להרים אותה. אני עשויה להבין את הסיבות להתנהגותו ולצפות את פעולותיו הבאות וגם לשער את תחושתו הפיזית והרגשית באותו זמן. ברמן (אצל טייטל 2015 נת) מגדיר את האמפתיה ככלי לפענוח ולעיצוב פירושים.

שמרית היימן מהמכללה האקדמית לחינוך (2014) רואה באמפתיה את אחד מכלי התקשורת בין אנשים המותאמת למצבים שונים. היא מתבססת על כץ (1976) שהניח תשתית רעיונית בסיסית להבנת המושג אמפתיה. כץ מגדיר ארבעה שלבים עקריים הנכללים בתהליך האמפתיה: שלב ההזדהות, שלב ההכללה, שלב ההדהוד ושלב הניתוק. הוא מתאר את התהליך אותו עובר השומע ממקום של איבוד זמני של תודעת עצמו, דרך ההכללה של העצמי עם חויותיו של האחר, עובר להדהוד הפנימי של חלקי החויה כפי שהוא מכיר מנסיון החיים שלו, ומשם לשלב הניתוק. משמעות הניתוק נבדלות ונפרדות תוך הכרה והבנה של בעייתו של האחר.

לעומת כץ מבחין קניאל (אצל היימן 2014) בשלשה רכיבים הנכללים באמפתיה: 1. תהליך דינאמי שיש לו מדרג של רמות. מחוסר גמור באמפתיה עד לאמפתיה ברמה גבוהה. 2. תהליך רב מימדי שיכול להכיל רגשות מחשבות והתנהגויות. תהליך שיכול להיות אקטיבי או פסיבי. 3. תהליך מעגלי המתרחש בין שני אנשים כאשר אחד מעניק את האמפתיה והשני הוא המאושר שזוכה לקבל אותה.

כדי להיות מסוגלים להעניק אמפתיה יש צורך לפתח את אותו חלק במוח האחראי לה כנ"ל. התפתחות זו מושפעת מתקשורת ומיחס אמפתי שהסביבה מעניקה או מלמדת את הילד מגיל צעיר באופן ישיר ועקיף. תינוקות מוכיחים יכולת לזהות קולות המשדרים מצוקה כבר במהלך הימים הראשונים לאחר הלידה ומגיבים במצוקה משלהם. בין 3 ל-12 חדשים מופיעה תגובה של התבוננות ממושכת במי שבוכה והיא מלווה בהתנהגות פחות מאורגנת, הבעת פנים דואגת והעדר חיוך. אם הבכי של הזולת ימשך זמן רב ולא יהיה מבוגר אמפתי בסביבתם גם הם יתחילו לבכות. מגיל 8 חדשים ואילך תינוקות נוטים להתקרב אל האדם/הילד שבמצוקה בנסיון להרגיעו. ובגיל 18 חדשים הם אפילו מסוגלים להביא חפצים כדי לנחם ולהעזר במילים מרגיעות. הם גם ינסו להגן על מי שבמצוקה. היכולת להגיב באופן אלטרואיסטי למצוקתו של מישהו אחר מותנית בהתפתחות ההבנה הרגשית והחברתית של הילד וביכולת הויסות הרגשי שלו. (רוזנטל, גת.ל. צור.ח. 2009 )

קוהוט (אצל היימן 2014) טוען שהצורך לקבל אמפתיה חיוני להתפתחות התקינה של ה'עצמי'.  ד"ר דניאל סיגל פסיכיאטר ילדים וחוקר מוח המתמחה ב'נויורוביולוגיה בין אישית' כותב בספרו "הורות מן השורש אל הלבלוב" (2004 עמ' 200): "תינוקות נורמליים נולדים עם יכולת גנטית מובנית להביט אל הנפש, אך התפתחותה של יכולת קוגניטיבית זו מעוצבת באמצעות החוויות של הילד בחייו." את המונח להביט אל הנפש הוא מסביר כך: להביט אל הנפש זו היכולת להרגיש את החויה הפנימית של אדם אחר, ולהבין את חויתו שאותה אנו מדמינים, כך שבסופו של תהליך אנו יכולים להגיב בהשתתפות ובאמפתיה שמשקפת הבנה ודאגה מצידנו. כאשר אנו מנסים להכנס לנעליו של האחר אנחנו מאפשרים לעצמינו לדמיין את עולמו הפנימי של האדם האחר. תהליך זה יוצר תמונה של נפש האחר בתוך נפשנו שלנו… דמיון אמפתי מסייע לנו להבין את כוונותיהם של האחרים, ובקבלת החלטות גמישות לגבי ההתנהגויות שלנו, שיתאימו למצב החברתי הספציפי.

לכן אומר ד"ר דניאל הדרכים שבהן אנחנו מקיימים קשר עם ילדינו יכולות לחזק את נדיבות לבם ואת האמפתיה שלהם. צורה זו של התנהגות יומיומית, מושרשת בהבנה עצמית אוהדת של הורים. ובמילים אחרות ילדים הגדלים בסביבה אוהדת ואמפתית עשויים לרכוש יכולת זו ביתר שאת. יחד עם זאת ההבנה החברתית והיכולת לווסת רגשות ברמה גבוהה גדלים עם החינוך למודעות עצמית גבוהה. החינוך למודעות עצמית לצד אמפתיה של הורים משכללת ומפתחת את היכולת להגיב ברגש ובפעולה מתאימים הנכללים בהתנהגות אמפתית ואלטרואיסטית.

סימוכין להשפעותיו המיטיבים של חינוך זה נמצא גם בספרה של ד"ר וירגיניה סאטיר 'המשפחה המודרנית' (2011) בו היא חולקת את מסקנות פגישותיה ואת תוצאות מחקרה מעבודתה הקלינית, בטיפול עם כשלשת אלפים משפחות שהם למעשה למעלה מרבבת בני אדם, ואומרת כך: כל אדם בעולם זקוק לקשר עם החברה אולם איכות הקשר והתקשורת אותו הוא מסוגל להפיק מושפעים ישירות מהמשפחה בה הוא גדל. המשפחה יכולה להיות ביולוגית, מוסדית או דמויות הוריות שגדלו את הילד  כילדם. אולם, אם  משפחה זו נחשבת למערערת קטנים הסיכויים שילדיה יהיו אמפתיים ויפתחו התנהגות אלטרואיסטית. לעומת זאת, ילדים החיים בצילה של משפחה הנחשבת ל'מזינה' הם אנושיים יותר, אופטימיים יותר ופתוחים לחברה בתקשורת ישירה ובטוחה שיש בה הרבה זרימה ואמפתיה.

ד"ר וירגיניה  משתפת את הקוראים בנסיון חייה וקוראת אליהם (עמ' 78) במילים נרגשות:       "גיליתי שאפשר לרפא בני אדם אם עוזרים להם לגלות את לבם, את גופם, את שכלם ואת רגשותיהם. זה מביא אותם מחדש אל נפשותיהם ואל האנושי שבהם. אז יש בכוחם להתבטא כאנשים שלמים, מה שמסייע להם בין היתר ליצור יחסים מזינים ומספקים."

לסיכום, האמפתיה היא תגובה רגשית שהיא יכולת גנטית המובנית במוח באופן מולד. ישומיה הם במערכת נוירולוגית המכונה 'נוירוני ראי'. מערכת זו מתבטאת בהתנהגותם של פעוטות כבר בחדשים הראשונים לחייהם. יחד עם זאת התנהגות אלטרואיסטית, שיש בה מעבר מאמפתיה לרגש ולפעולה מתאימים, נרכשת באמצעות הסביבה והיא תלויה בדפוסי התקשורת שהילד גדל אל תוכם.

מהי אישיות?

האישיות היא מאגר הדפוסים היחודי שנרכשו והופנמו על ידי אותו אדם באופן מיוחד לו.  דפוסים אלה מרכיבים את אישיותו ומאפינים את דמותו. הדפוסים  כוללים את סגנונות החשיבה שלו, תכונותיו, דעותיו, אמונותיו ואת התנהגותו. הם כוללים גם את סגנונות ההתמודדות שלו ואת אופי פעילות הגומלין שלו עם הסביבה.

ההרכב היחודי של כל אישיות מושפע בעיקר מחויות החיים שנצברו אצלה. החויות כוללות כל אינטראקציה קרובה יותר או פחות שהיתה לה וכל פרט מידע שנקלט דרך אחד החושים בכל סיטואציה בה השתתפה. כמובן שלצד כל אלה יחודיים לה המבנה הפיזי, הביולוגי והגנטי עמם היא באה לעולם.

על פי הספרות, אשיות האדם מתהווה, נבנית ומקבלת קביעות עד סוף גיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת. היא מתאימה את עצמה בגמישות לדרישות העולות עם מצבי החיים השונים ומגבלות משתנות. בדרך כלל היא גם עולה יפה ומכווננת עם דרישות החברה. (קרסון,בוצ'ר, מינקה 1998)

מהי הפרעת אישיות?

אצל רובינו מתגבשת אישיות שהיא מסתגלת. כל הדפוסים שמרכיבים אותה אינם נוקשים מדי ולכן הן מסוגלות להתגמש עם מצבים משתנים ודרישות חברתיות. אצל אנשים בעלי הפרעת אישיות תהליך הגיבוש של האישיות הוליד כמה תכונות שהן בלתי גמישות ולקויות הסתגלות עד כדי כך, שהם אינם מסוגלים למלא כראוי צפיות חברתיות מקובלות. כמו: הענות לגבולות, קביעות אוביקט, עקביות בתוך קשר, שליטה בדחפים, וויסות רגשות ועוד.

במקרים חמורים התנהגותם היא כה קיצונית עד שאינה מאפשרת להם לתפקד בסביבה נורמלית. לכן הם עלולים להיות כלואים בבתי סוהר או בתי חולים בהשגחה מרבית. לעיתים רבות אותם אלה גם מוגדרים כחולים פסיכיאטריים.  

מאפיין נוסף הנצפה בהתנהגותם המופרעת ומקטלגת אותם כבעלי הפרעת אישיות הוא העקביות. אותם אנשים בעלי הפרעת אישיות חוזרים בקביעות לאותה התנהגות בלתי קבילה ומלאת סבל להם או לסביבה ואינם לומדים כביכול מטעויות העבר. (קרסון, בוצ'ר, מינקה 1998)

מהי הפרעת אישיות גבולית- BPD?

קטגורית הפרעות האישיות היא רחבה וכוללת בעיות התנהגות השונות זו מזו בצורתן ובחומרתן. הן מקובצות בDSM- תחת שלשה אשכולות על בסיס נקודות הדמיון שבין ההפרעות. הפרעת אישיות גבולית היא אחת מתוך ארבעה סוגי הפרעות המקובצות באשכול ב' של סוגי ההפרעות וקשורות בין היתר למערכות יחסים ויחסי גומלין.

הסיבה שבחרנו להתייחס אליה כאן היא משום נפוצותה. מבין כל הפרעות האישיות הקיימות היא מוכרת מאוד ונחשבת כטריגר מרכזי בהעכרת יחסים ובעיות זוגיות רבות. אצל חלק מבעלי ההפרעה היא מופיעה בדרגות חומרה קלות או מספר תסמינים מועט שאינו מצדיק אבחנה קלינית וטיפול אצל פסיכיאטר אולם נוכחותה ניכרת ומשפיעה על הסובבים.

הפרעת האישיות הגבולית היא מחלת נפש חמורה שמאפייניה הם אי-יציבות גדלה ומתפשטת של מצב הרוח, המשפיעה גם על היחסים הבין-אישיים, על הדימוי עצמי, ועל ההתנהגות הכללית. היא משפיעה מאוד על חיי המשפחה והעבודה, יכולת התכנון לטווח ארוך וכן תחושת הזהות העצמית של הפרט עלולים כולם להיות מושפעים לרעה מהפרעה זו.

בעבר נחשבה הפרעה זו כגובלת בפסיכוזה; לסובלים מ-BPD יש למעשה הפרעה בוויסות הרגשות. BPDמוכרת פחות מסכיזופרניה ומההפרעה הדו-קוטבית (מאניה-דפרסיה), אך היא שכיחה יותר: היא מופיעה אצל 2% מהמבוגרים, ובעיקר אצל נשים צעירות. בקרב הסובלים ממנה יש שיעור גבוה של פגיעה עצמית ללא כוונה אובדנית. עם זאת ישנו גם שיעור משמעותי של ניסיונות התאבדות, וגם של התאבדויות שמומשו במקרים חמורים. הסובלים נזקקים בדרך כלל לשירותי בריאות נפש נרחבים, ומהווים 20% מהמאושפזים במחלקות הפסיכיאטריות. עם זאת, מצבם של רבים מהם משתפר בעקבות סיוע מקצועי, ועם הזמן הם מגיעים לידי יכולת  לנהל חיים פוריים.

ד"ר שוש מרחב העורכת המדעית של הספר 'הפרעת אישיות גבולית תקווה חדשה למתמודדים ובני משפחותיהם' שנכתב ע"י ניל בוקיאן, מביאה: אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית יכולים להיות משכילים, מתפקדים ובעלי הכנסה, אך עם זאת לסבול מתנודות קשות במצבי רוח והתנהגות אימפולסיבית ולא צפויה. שגרת יומו של אדם הסובל מ-BPD עלולה לסטות באופן פתאומי מהתנהגות רגשית תקינה בשל תפיסה שגויה של המציאות, מחשבות מוטעות והסקת מסקנות פזיזות לגבי הסובבים אותו. מערכות יחסים עם חברים ואהובים עלולות להיות אינטנסיביות מאוד וקצרות מועד לאדם הסובל מהפרעת אישיות גבולית. גם כאשר הכול מתנהל כשורה, עלולים להתפרץ לפתע התקפי זעם הכוללים האשמות לגבי אי- נאמנות, שקרים וניצול, והאדם המותקף מואשם באחריות לסבל ולכאב שנגרם. לאחר התפרצויות אמוציונאליות מסוג זה תגיע, בדרך כלל, סדרה של התנצלויות המלווה בחוסר ביטחון נוראי ותלות רגשית עמוקה. לעיתים קרובות גורמות תחושות הבדידות, התסכול והדיכאון לניסיונות התאבדות. תופעה זו שכיחה ביותר בהפרעת אישיות גבולית בהשוואה להפרעות נפשיות אחרות, ומספר המתאבדים גבוה יחסית (%3%-9( (בוקיאן 2009)

אנשים אשר סובלים ממצבי רוח אינטנסיביים, יחסים בין אישיים סוערים והתנהגויות של אובדנות והרס עצמי מוגדרים כבעלי הפרעת אישיות גבולית וחווים מצוקה ופגיעה תפקודית בהיבטי חיים רבים. כמעט כל אדם חווה בחייו תקופות של סערה רגשית או משבר, אשר במהלכן הוא חווה רגשות עוצמתיים אשר השפיעו גם על התנהגותו. אצל מרבית האנשים חולפות תקופות אלו לאחר פרק זמן מסוים, אך בעלי האישיות הגבולית מנהלים אורח חיים סוער ונדמים תמיד כבעיצומו של משבר: רגשותיהם עזים ומתחלפים במהירות, מערכות היחסים שלהם סוערות והם נוטים להתנהגויות של הרס עצמי כפגיעה עצמית, התמכרויות לחומרים שונים וכדומה. כמו כן, מאופיינים הסובלים מההפרעה בתחושת ריקנות ובראייה דיכוטומית, המתבטאת בתפיסת אנשים כטובים ונפלאים או רעים והרסניים, ללא יכולת לתפיסה משולבת של היבטים "טובים" ו"רעים" בו זמנית. במקרים קשים, ייתכנו גם סימפטומים פסיכוטיים לתקופות קצרות. (לינהאן 2006)

הסיבה שהפרעה זו מכונה בשם גבולית למרות תסמיניה הרבים והקשים היא מפני שלפני שנים רבות חילקו ממשיכיו של זיגמונד פרויד את תפקודם של מטופלים לשלוש רמות שונות: נורמאלי, נוירוטי ופסיכוטי. המטופל הפסיכוטי, שהיה מכונס בעצמו, עסוק רק בעצמו ומנותק מקשר עם המציאות, נחשב מעבר להישג ידה של הפסיכואנליזה. המטופל הנוירוטי, שהיה שרוי בחרדה או בדיכאון, הגיב בצורה טובה. למרות זאת, המטפלים הפסיכואנליטיים הבחינו שהיו אנשים שנראו נוירוטיים, אבל לא התאימו היטב אף לא לאחת משתי הקטגוריות: נוירוטי או פסיכוטי, ושבאופן כללי, טיפול ב"דיבור" בלבד לא הצליח לעזור להם.

 ניל בוקיאן (2009) מספרת כי הפסיכואנליסט אדולף שטרן הוא זה שנזקפת לו "זכות ראשונים" ביצירת המושג הפרעת אישיות גבולית בצורתה הנוכחית. במאמר מקורי ומשפיע, שנכתב בשנת 1938 ,תיאר את אשר כינה "הקבוצה הגבולית של נוירוזות", בציינו שהן היו על הגבול בין נוירוזה לפסיכוזה. הוא תיאר 10 מאפיינים, שרבים מהם תואמים לרעיונות המודרניים לגבי BPD. אנחנו שוב איננו מחשיבים הפרעת אישיות גבולית כמציינת "גבול" מסוג כלשהו, אבל השם נותר בעינו. כיום אנחנו מתייחסים להפרעת אישיות כאל דפוס מובחן בזכות עצמו.

אבחנה ע"פ ה-DSM, תסמינים:

הפרעת אישיות גבולית ניתנת כאשר מתקיים דפוס נרחב של אימפולסיביות וחוסר יציבות ביחסים בין אישיים, בערך העצמי ובמצבי הרוח, אשר בא לידי ביטוי החל מהבגרות המוקדמת, מתקיים במגוון מצבי חיים ומתבטא בחמישה (או יותר) מהקריטריונים הבאים:

1.מאמצים אינטנסיביים להימנע מנטישה אמיתית או דמיונית.

2. דפוס של יחסים בינאישיים עזים ובלתי יציבים המאופינים במעברים בין אידיאליזציה להפחתת ערך.
3. דמוי עצמי לא יציב מעברים תכופים בין 'עצמי' נפלא לבין 'עצמי' חלש ונרמס.
4. התנהגות אימפולסיבית בשני תחומים לפחות המביאה לפגיעה עצמית.
5. התנהגות אובדנית חוזרת ונשנית או פגיעה עצמית או איומים בפגיעה עצמית.
6. אי יציבות רגשית ושנויים תכופים במצבי רוח, הנמשכות שעות ספורות ורק לעיתים רחוקות יותר מימים ספורים.

7.תחושה כרונית של ריקנות.

8. כעס עז שאינו מותאם לנסיבות וקושי בשליטה על כעסים. התקפי זעם מפחידים או מעורבות בתגרות.
9. 9. מחשבות רודפניות פרנואידיות או סימפטומים דיסוציאטיביים חמורים.

קריטריונים אלה סוכמו בקצרה וכעת מתוארים בפירוט-יתר כדלהלן:

קריטריון 1 : ניסיונות נואשים למנוע נטישה. איש אינו אוהב להרגיש נטוש או לחוות את סיומה של מערכת יחסים. עם זאת, כולנו מתנסים במהלך החיים בכך שדמויות שונות נכנסות לחיינו ובתום תקופה קצרה או ארוכה יוצאות מחיינו. פרידה הוא בדרך כלל תהליך שיש בו מימד של אבל, תהליך של השלמה והמשך מהלך החיים. אצל אדם עם BPD התגובה לפרידה עלולה להיות הרבה יותר קיצונית. הפרידות שמהם הוא כל כך מבקש להמנע לעיתים קרובות מופיעות במחזוריות של אימפולסיביות. כשהן מתרחשות בדרך כלל הן מלוות בהבעת חרטה מיידית, צער וניסיונות נואשים לזכות שוב בקשר עם האדם שממנו נפרדו.

. קריטריון 2 : מערכות יחסים אינטנסיביות ולא יציבות. אחת התופעות השכיחות בקרב אנשים הסובלים מ-BPD ,היא המעבר המהיר למגורים משותפים כאשר הם מכירים מישהו ומתאהבים בו. מערכת יחסים כזו בדרך כלל אינה נמשכת יותר מכמה חדשים ולאחריה מופיעות תחושות קשות של חרטה, כעס, רגשות אשם ושנאה עצמית.

רוב האנשים מבקשים לעצמם עקביות במערכת יחסים. אולם אנשים בעלי BPD      מאופינים במעברים חדים בין אידיאליזציה להפחתת ערך. ההתייחסות אל אנשים היא אחת מהשתיים: טובים או רעים, בעדי או נגדי, וכך הלאה.ראית המציאות מעוצבת אצלהם באופן דיכוטומי ולכן מצבים מוגדרים כ"חסרי תקווה לחלוטין" או "מלאי אופטימיות", "מושלמים" או "נוראיים". אין גוונים של אפור. אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית מתקשים להתמודד בו-זמנית עם מידע הנושא בתוכו סתירות, כגון, "משה הוא בחור מקסים אבל אני לא אוהבת שהוא מעשן". על-פי צורת החשיבה הדיכוטומית הרי כשמשה אינו מעשן הוא בחור מקסים וכשהוא מעשן הוא ממש גועלי או אפס מוחלט.

קריטריון 3 : חוסר יציבות כרוני בהערכה עצמית. אנשים בעלי מאפיין זה אינם יודעים מי הם, פשוטו כמשמעו. אדם עלול לעבור מריאיון עבודה אחד למשנהו ולעולם אינו מוצא עבודה המתאימה לו. הדפוס זהה גם מבחינה חברתית. אותו אדם מנסה לשנות את עצמו כדי להשתלב בקבוצה על מנהגיה ומוסכמותיה ולעיתים קרובות גם להסתכסך בשל כך. כאשר מוסכמות חברתיות או התנהגויות לא נראות לו. אדם בוגר הסובל מ-BPD עלול "לגלוש בין סוגי אישיות" אפילו בשנות הבגרות המאוחרות. גיבוש הזהות העצמית מאוד קשה עבורו והתשובה לשאלת "מי אני?" אין לה תשובה עקבית וברורה.

קריטריון 4 : מעשים אימפולסיביים. אנשים הסובלים מ-BPD מונהגים בחלק גדול מחייהם על ידי  דחפיהם.. הדבר יכול לבו לידי בטוי בשימוש במין בתור הקלה זמנית לתחושות מצוקה. האימפולסיביות גורמת להם לקיים יחסי מין לא מוגנים עם אנשים הזרים להם, הם מסוגלים להסתכן בהיריון ובמחלות המועברות במגע מיני, כגון איידס. גם אכילה מהווה אמצעי נוסף ומוכר היטב להרגעה עצמית. הפרעת אישיות גבולית קשורה לכמה הפרעות אכילה: זלילה, בולימיה ואנורקסיה.

קריטריון 5 : מחוות אובדניות או פציעה עצמית. אדם הסובל מ BPD למוד בחויות סבל ואיבוד תקוה. תחושות אלו שהן דומיננטיות מאוד בחייו גורמות לו להתנהגות אובדנית. נסיבות החיים שהיו לעיתים קיצוניות ומציפות גבשו עמדות ותפישות והשפיעו על בחירותיו. כל מה שהוא עשה כדי להיטיב עם עצמו הפיקו עבורו מעט מדי חיוניות וצמיחה ולעיתים בחירותיו היו כה משובשות שאך הגבירו את הכאב והמצוקה.   

קריטריון 6 : מצב רוח מאוד לא יציב. אדם בעל הפרעת אישיות גבולית עשוי להתמודד בהפרשי זמן קצרים עם מגוון רגשות סוערים וסותרים. מהתלהבות שמחה התרגשות וצפיה לעבור תוך שעות ספורות לדכאון עד כדי אובדנות או פציעה עצמית. אדם הסובל מ-BPD עלול לחוות חרדה מציפה ולאחר מכן להרגיש טוב. תנודות אלו במצב הרוח מהוים לדעת אנשי מקצוע מרכיב הכרחי של ההפרעה.

קריטריון 7 : תחושות של ריקנות. התחושה של הריקנות קשה לתיאור. אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית מתארים אותה לרוב על ידי מטאפורות או דימויים. התחושה היא כה קשה עד כי לעיתים  מעדיפים אותם אלו הסובלים ממנה לחוות משהו אפילו כאב כדי  להפסיק את תחושת הריקנות או האפסות ולכן הם פוצעים את עצמם. .

קריטריון 8 : כעס עז שאינו מותאם לנסיבות וקושי בשליטה על כעסים. ניתן לעורר בקלות את כעסו של מי שלוקה בהפרעה זו. וכשהוא כועס הוא יכול בקלות להגיע להתקפי זעם מפחידים או מעורבות בתגרות. תגובתם בשעת כעס בדרך כלל איננה הולמת את המצב. האדם הסובל מ-BPD חסר את היכולת של וויסות רגשי כאשר מדובר ברגשות חזקים וסוערים.

קריטריון 9 : תסמינים פרנואידיים או דיסוציאטיביים. בתסמין האחרון הזה, הרשום ב-DSM-IV ,עלולים אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית המרגישים מוצפים על-ידי מתח נפשי, להפוך מפוחדים ולהאמין שאנשים אחרים יוצאים נגדם או רוצים לפגוע בהם. הם עלולים גם לחוות תסמינים דיסוציאטיביים אובדן מודעות, תחושת זמן או מקום או אובדן זהותם. תסמינים אלה יכולים לגרום למצוקה רבה מאוד. במצבי הפרעת אישיות גבולית נמשכים התסמינים דקות ספורות, או לעיתים כמה שעות.

איטיולוגיה

ממצאים מחקריים מהתקופה האחרונה

הגורמים להפרעת ה- BPD אינם מוחלטים. המחקרים מוכיחים כי יש קשר בין גורמים סביבתיים וגנטיים להתחוללות של ההפרעה. אצל רוב החולים אך לא אצל כולם דווח על הזנחה, התעללות, או נטישה כלשהי בילדות המוקדמת. אצל 40% – 70% דווח גם על התעללות מינית. היות שכך סבורים החוקרים כי ההפרעה נוצרת משילובם של טריגרים סביבתיים עם פגיעות אישית גנטית.  על פי הגישה הביו-סוציאלית, כאשר הסביבה אינה מגיבה באופן יציב והולם לחוויות אישיות (כרגשותיו ומחשבותיו של הילד), גדלים הבלבול וחוסר היכולת לויסות וגדלים סיכוייו של הילד לפתח אישיות גבולית.

 מחקרים בתחום הנוירולוגיה של המוח מגלים כי מנגנוני המוח הם העומדים בבסיס האימפולסיביות, אי-יציבות מצבי הרוח, התוקפנות, הכעס, והרגשות שליליים המתבטאים אצל הלוקים ב-BPD. החוקרים סוברים שלאנשים בעלי נטייה מוקדמת לתוקפנות יש יכולת ויסות מוגבלת של המעגלים העצביים במוח. חלק מהילדים הלוקים בהפרעה נולדו עם נטייה בסיסית לקושי בויסות רגשי והם מאופיינים בתגובתיות חזקה לגירויים. (קרסון, בוצ'ר, מינקה 1998)

בעלי הפרעת אישיות גבולית סובלים גם, לעיתים, מעודף דופמין (בדומה למצב בסכיזופרניה) ורמות נמוכות של סרוטונין ואבנורמליות במעגלי השינה (בדומה לסובלים מדיכאון). (לינהאן 2006)

טיפול

הטיפול שנחשב כיום ליעיל ביותר, משלב מספר סוגי טיפולים ועשוי להקל על חווית המצוקה של החולה. כיום, נחשב הטיפול הדיאלקטי (DBT) לטיפול המביא לתוצאות טובות במיוחד בפרק זמן קצר יחסית. במסגרת הטיפול, מחויבים המשתתפים בו להשתתף גם בפסיכותרפיה "רגילה". כמו כן, עשויות תרופות מייצבות להפחית את קיצוניות מצבי הרוח וההתנהגות האימפולסיבית של הסובלים מהפרעת אישיות גבולית. אשפוז נמצא כגורם יעיל ו"מארגן" במצבי משבר קשים או כאשר קיים חשש משמעותי לאובדנות.

סיכום  הספרות מונה תסמינים ברורים בכמות ואיכות להפרעה גבולית. תסמינים אלו כאשר הם מופיעים בחלקם או באיכות אחרת יכולים להצביע על מגוון רב של הפרעות. אולם כאשר הם מתקבצים באשיות אחת ומופיעים לפחות חמשה מתוך תשעה תסמינים בקביעות, ניתן לקבוע במהימנות רבה כי האדם לוקה בהפרעה. לעיתים, לצד התסמינים האפשריים יופיעו תסמינים נוספים שאינם כלולים באבחנה ויכולים לבלבל אותה, אולם כל עוד יופיעו חמשה מתוך תשעה האבחנה קימת. כל התסמינים האחרים יכולים להעיד על קומורבידיות ואו על הפרעות נוספות.

ביבליוגרפיה

בוקיאן, נ. פור, ו. וילאגראן, נ.(2009) הפרעת אישיות גבולית תקווה חדשה למתמודדים ובני משפחותיהם . רמת גן: פוקוס.

לינהאן, מ. (2006)הפרעת אישיות גבולית, מדריך להקניית כישורים. הוצאת אח.

נורטוב, א. (2014) סקירת הכנס הבילאומי הראשון בנושא: מה עובד בטיפול עם גבוליים? תל אביב

קרסון, ר. בוצ'ר, ג'. מינקה, ס. (1998) פסיכופתלוגיה והחיים המודרניים. תל אביב: האוניברסיטה הפתוחה.

DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press.