מהי אישיות?

האישיות היא מאגר הדפוסים היחודי שנרכשו והופנמו על ידי אותו אדם באופן מיוחד לו.  דפוסים אלה מרכיבים את אישיותו ומאפינים את דמותו. הדפוסים  כוללים את סגנונות החשיבה שלו, תכונותיו, דעותיו, אמונותיו ואת התנהגותו. הם כוללים גם את סגנונות ההתמודדות שלו ואת אופי פעילות הגומלין שלו עם הסביבה.

ההרכב היחודי של כל אישיות מושפע בעיקר מחויות החיים שנצברו אצלה. החויות כוללות כל אינטראקציה קרובה יותר או פחות שהיתה לה וכל פרט מידע שנקלט דרך אחד החושים בכל סיטואציה בה השתתפה. כמובן שלצד כל אלה יחודיים לה המבנה הפיזי, הביולוגי והגנטי עמם היא באה לעולם.

על פי הספרות, אשיות האדם מתהווה, נבנית ומקבלת קביעות עד סוף גיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת. היא מתאימה את עצמה בגמישות לדרישות העולות עם מצבי החיים השונים ומגבלות משתנות. בדרך כלל היא גם עולה יפה ומכווננת עם דרישות החברה. (קרסון,בוצ'ר, מינקה 1998)

מהי הפרעת אישיות?

אצל רובינו מתגבשת אישיות שהיא מסתגלת. כל הדפוסים שמרכיבים אותה אינם נוקשים מדי ולכן הן מסוגלות להתגמש עם מצבים משתנים ודרישות חברתיות. אצל אנשים בעלי הפרעת אישיות תהליך הגיבוש של האישיות הוליד כמה תכונות שהן בלתי גמישות ולקויות הסתגלות עד כדי כך, שהם אינם מסוגלים למלא כראוי צפיות חברתיות מקובלות. כמו: הענות לגבולות, קביעות אוביקט, עקביות בתוך קשר, שליטה בדחפים, וויסות רגשות ועוד.

במקרים חמורים התנהגותם היא כה קיצונית עד שאינה מאפשרת להם לתפקד בסביבה נורמלית. לכן הם עלולים להיות כלואים בבתי סוהר או בתי חולים בהשגחה מרבית. לעיתים רבות אותם אלה גם מוגדרים כחולים פסיכיאטריים.  

מאפיין נוסף הנצפה בהתנהגותם המופרעת ומקטלגת אותם כבעלי הפרעת אישיות הוא העקביות. אותם אנשים בעלי הפרעת אישיות חוזרים בקביעות לאותה התנהגות בלתי קבילה ומלאת סבל להם או לסביבה ואינם לומדים כביכול מטעויות העבר. (קרסון, בוצ'ר, מינקה 1998)

מהי הפרעת אישיות גבולית- BPD?

קטגורית הפרעות האישיות היא רחבה וכוללת בעיות התנהגות השונות זו מזו בצורתן ובחומרתן. הן מקובצות בDSM- תחת שלשה אשכולות על בסיס נקודות הדמיון שבין ההפרעות. הפרעת אישיות גבולית היא אחת מתוך ארבעה סוגי הפרעות המקובצות באשכול ב' של סוגי ההפרעות וקשורות בין היתר למערכות יחסים ויחסי גומלין.

הסיבה שבחרנו להתייחס אליה כאן היא משום נפוצותה. מבין כל הפרעות האישיות הקיימות היא מוכרת מאוד ונחשבת כטריגר מרכזי בהעכרת יחסים ובעיות זוגיות רבות. אצל חלק מבעלי ההפרעה היא מופיעה בדרגות חומרה קלות או מספר תסמינים מועט שאינו מצדיק אבחנה קלינית וטיפול אצל פסיכיאטר אולם נוכחותה ניכרת ומשפיעה על הסובבים.

הפרעת האישיות הגבולית היא מחלת נפש חמורה שמאפייניה הם אי-יציבות גדלה ומתפשטת של מצב הרוח, המשפיעה גם על היחסים הבין-אישיים, על הדימוי עצמי, ועל ההתנהגות הכללית. היא משפיעה מאוד על חיי המשפחה והעבודה, יכולת התכנון לטווח ארוך וכן תחושת הזהות העצמית של הפרט עלולים כולם להיות מושפעים לרעה מהפרעה זו.

בעבר נחשבה הפרעה זו כגובלת בפסיכוזה; לסובלים מ-BPD יש למעשה הפרעה בוויסות הרגשות. BPDמוכרת פחות מסכיזופרניה ומההפרעה הדו-קוטבית (מאניה-דפרסיה), אך היא שכיחה יותר: היא מופיעה אצל 2% מהמבוגרים, ובעיקר אצל נשים צעירות. בקרב הסובלים ממנה יש שיעור גבוה של פגיעה עצמית ללא כוונה אובדנית. עם זאת ישנו גם שיעור משמעותי של ניסיונות התאבדות, וגם של התאבדויות שמומשו במקרים חמורים. הסובלים נזקקים בדרך כלל לשירותי בריאות נפש נרחבים, ומהווים 20% מהמאושפזים במחלקות הפסיכיאטריות. עם זאת, מצבם של רבים מהם משתפר בעקבות סיוע מקצועי, ועם הזמן הם מגיעים לידי יכולת  לנהל חיים פוריים.

ד"ר שוש מרחב העורכת המדעית של הספר 'הפרעת אישיות גבולית תקווה חדשה למתמודדים ובני משפחותיהם' שנכתב ע"י ניל בוקיאן, מביאה: אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית יכולים להיות משכילים, מתפקדים ובעלי הכנסה, אך עם זאת לסבול מתנודות קשות במצבי רוח והתנהגות אימפולסיבית ולא צפויה. שגרת יומו של אדם הסובל מ-BPD עלולה לסטות באופן פתאומי מהתנהגות רגשית תקינה בשל תפיסה שגויה של המציאות, מחשבות מוטעות והסקת מסקנות פזיזות לגבי הסובבים אותו. מערכות יחסים עם חברים ואהובים עלולות להיות אינטנסיביות מאוד וקצרות מועד לאדם הסובל מהפרעת אישיות גבולית. גם כאשר הכול מתנהל כשורה, עלולים להתפרץ לפתע התקפי זעם הכוללים האשמות לגבי אי- נאמנות, שקרים וניצול, והאדם המותקף מואשם באחריות לסבל ולכאב שנגרם. לאחר התפרצויות אמוציונאליות מסוג זה תגיע, בדרך כלל, סדרה של התנצלויות המלווה בחוסר ביטחון נוראי ותלות רגשית עמוקה. לעיתים קרובות גורמות תחושות הבדידות, התסכול והדיכאון לניסיונות התאבדות. תופעה זו שכיחה ביותר בהפרעת אישיות גבולית בהשוואה להפרעות נפשיות אחרות, ומספר המתאבדים גבוה יחסית (%3%-9( (בוקיאן 2009)

אנשים אשר סובלים ממצבי רוח אינטנסיביים, יחסים בין אישיים סוערים והתנהגויות של אובדנות והרס עצמי מוגדרים כבעלי הפרעת אישיות גבולית וחווים מצוקה ופגיעה תפקודית בהיבטי חיים רבים. כמעט כל אדם חווה בחייו תקופות של סערה רגשית או משבר, אשר במהלכן הוא חווה רגשות עוצמתיים אשר השפיעו גם על התנהגותו. אצל מרבית האנשים חולפות תקופות אלו לאחר פרק זמן מסוים, אך בעלי האישיות הגבולית מנהלים אורח חיים סוער ונדמים תמיד כבעיצומו של משבר: רגשותיהם עזים ומתחלפים במהירות, מערכות היחסים שלהם סוערות והם נוטים להתנהגויות של הרס עצמי כפגיעה עצמית, התמכרויות לחומרים שונים וכדומה. כמו כן, מאופיינים הסובלים מההפרעה בתחושת ריקנות ובראייה דיכוטומית, המתבטאת בתפיסת אנשים כטובים ונפלאים או רעים והרסניים, ללא יכולת לתפיסה משולבת של היבטים "טובים" ו"רעים" בו זמנית. במקרים קשים, ייתכנו גם סימפטומים פסיכוטיים לתקופות קצרות. (לינהאן 2006)

הסיבה שהפרעה זו מכונה בשם גבולית למרות תסמיניה הרבים והקשים היא מפני שלפני שנים רבות חילקו ממשיכיו של זיגמונד פרויד את תפקודם של מטופלים לשלוש רמות שונות: נורמאלי, נוירוטי ופסיכוטי. המטופל הפסיכוטי, שהיה מכונס בעצמו, עסוק רק בעצמו ומנותק מקשר עם המציאות, נחשב מעבר להישג ידה של הפסיכואנליזה. המטופל הנוירוטי, שהיה שרוי בחרדה או בדיכאון, הגיב בצורה טובה. למרות זאת, המטפלים הפסיכואנליטיים הבחינו שהיו אנשים שנראו נוירוטיים, אבל לא התאימו היטב אף לא לאחת משתי הקטגוריות: נוירוטי או פסיכוטי, ושבאופן כללי, טיפול ב"דיבור" בלבד לא הצליח לעזור להם.

 ניל בוקיאן (2009) מספרת כי הפסיכואנליסט אדולף שטרן הוא זה שנזקפת לו "זכות ראשונים" ביצירת המושג הפרעת אישיות גבולית בצורתה הנוכחית. במאמר מקורי ומשפיע, שנכתב בשנת 1938 ,תיאר את אשר כינה "הקבוצה הגבולית של נוירוזות", בציינו שהן היו על הגבול בין נוירוזה לפסיכוזה. הוא תיאר 10 מאפיינים, שרבים מהם תואמים לרעיונות המודרניים לגבי BPD. אנחנו שוב איננו מחשיבים הפרעת אישיות גבולית כמציינת "גבול" מסוג כלשהו, אבל השם נותר בעינו. כיום אנחנו מתייחסים להפרעת אישיות כאל דפוס מובחן בזכות עצמו.

אבחנה ע"פ ה-DSM, תסמינים:

הפרעת אישיות גבולית ניתנת כאשר מתקיים דפוס נרחב של אימפולסיביות וחוסר יציבות ביחסים בין אישיים, בערך העצמי ובמצבי הרוח, אשר בא לידי ביטוי החל מהבגרות המוקדמת, מתקיים במגוון מצבי חיים ומתבטא בחמישה (או יותר) מהקריטריונים הבאים:

1.מאמצים אינטנסיביים להימנע מנטישה אמיתית או דמיונית.

2. דפוס של יחסים בינאישיים עזים ובלתי יציבים המאופינים במעברים בין אידיאליזציה להפחתת ערך.
3. דמוי עצמי לא יציב מעברים תכופים בין 'עצמי' נפלא לבין 'עצמי' חלש ונרמס.
4. התנהגות אימפולסיבית בשני תחומים לפחות המביאה לפגיעה עצמית.
5. התנהגות אובדנית חוזרת ונשנית או פגיעה עצמית או איומים בפגיעה עצמית.
6. אי יציבות רגשית ושנויים תכופים במצבי רוח, הנמשכות שעות ספורות ורק לעיתים רחוקות יותר מימים ספורים.

7.תחושה כרונית של ריקנות.

8. כעס עז שאינו מותאם לנסיבות וקושי בשליטה על כעסים. התקפי זעם מפחידים או מעורבות בתגרות.
9. 9. מחשבות רודפניות פרנואידיות או סימפטומים דיסוציאטיביים חמורים.

קריטריונים אלה סוכמו בקצרה וכעת מתוארים בפירוט-יתר כדלהלן:

קריטריון 1 : ניסיונות נואשים למנוע נטישה. איש אינו אוהב להרגיש נטוש או לחוות את סיומה של מערכת יחסים. עם זאת, כולנו מתנסים במהלך החיים בכך שדמויות שונות נכנסות לחיינו ובתום תקופה קצרה או ארוכה יוצאות מחיינו. פרידה הוא בדרך כלל תהליך שיש בו מימד של אבל, תהליך של השלמה והמשך מהלך החיים. אצל אדם עם BPD התגובה לפרידה עלולה להיות הרבה יותר קיצונית. הפרידות שמהם הוא כל כך מבקש להמנע לעיתים קרובות מופיעות במחזוריות של אימפולסיביות. כשהן מתרחשות בדרך כלל הן מלוות בהבעת חרטה מיידית, צער וניסיונות נואשים לזכות שוב בקשר עם האדם שממנו נפרדו.

. קריטריון 2 : מערכות יחסים אינטנסיביות ולא יציבות. אחת התופעות השכיחות בקרב אנשים הסובלים מ-BPD ,היא המעבר המהיר למגורים משותפים כאשר הם מכירים מישהו ומתאהבים בו. מערכת יחסים כזו בדרך כלל אינה נמשכת יותר מכמה חדשים ולאחריה מופיעות תחושות קשות של חרטה, כעס, רגשות אשם ושנאה עצמית.

רוב האנשים מבקשים לעצמם עקביות במערכת יחסים. אולם אנשים בעלי BPD      מאופינים במעברים חדים בין אידיאליזציה להפחתת ערך. ההתייחסות אל אנשים היא אחת מהשתיים: טובים או רעים, בעדי או נגדי, וכך הלאה.ראית המציאות מעוצבת אצלהם באופן דיכוטומי ולכן מצבים מוגדרים כ"חסרי תקווה לחלוטין" או "מלאי אופטימיות", "מושלמים" או "נוראיים". אין גוונים של אפור. אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית מתקשים להתמודד בו-זמנית עם מידע הנושא בתוכו סתירות, כגון, "משה הוא בחור מקסים אבל אני לא אוהבת שהוא מעשן". על-פי צורת החשיבה הדיכוטומית הרי כשמשה אינו מעשן הוא בחור מקסים וכשהוא מעשן הוא ממש גועלי או אפס מוחלט.

קריטריון 3 : חוסר יציבות כרוני בהערכה עצמית. אנשים בעלי מאפיין זה אינם יודעים מי הם, פשוטו כמשמעו. אדם עלול לעבור מריאיון עבודה אחד למשנהו ולעולם אינו מוצא עבודה המתאימה לו. הדפוס זהה גם מבחינה חברתית. אותו אדם מנסה לשנות את עצמו כדי להשתלב בקבוצה על מנהגיה ומוסכמותיה ולעיתים קרובות גם להסתכסך בשל כך. כאשר מוסכמות חברתיות או התנהגויות לא נראות לו. אדם בוגר הסובל מ-BPD עלול "לגלוש בין סוגי אישיות" אפילו בשנות הבגרות המאוחרות. גיבוש הזהות העצמית מאוד קשה עבורו והתשובה לשאלת "מי אני?" אין לה תשובה עקבית וברורה.

קריטריון 4 : מעשים אימפולסיביים. אנשים הסובלים מ-BPD מונהגים בחלק גדול מחייהם על ידי  דחפיהם.. הדבר יכול לבו לידי בטוי בשימוש במין בתור הקלה זמנית לתחושות מצוקה. האימפולסיביות גורמת להם לקיים יחסי מין לא מוגנים עם אנשים הזרים להם, הם מסוגלים להסתכן בהיריון ובמחלות המועברות במגע מיני, כגון איידס. גם אכילה מהווה אמצעי נוסף ומוכר היטב להרגעה עצמית. הפרעת אישיות גבולית קשורה לכמה הפרעות אכילה: זלילה, בולימיה ואנורקסיה.

קריטריון 5 : מחוות אובדניות או פציעה עצמית. אדם הסובל מ BPD למוד בחויות סבל ואיבוד תקוה. תחושות אלו שהן דומיננטיות מאוד בחייו גורמות לו להתנהגות אובדנית. נסיבות החיים שהיו לעיתים קיצוניות ומציפות גבשו עמדות ותפישות והשפיעו על בחירותיו. כל מה שהוא עשה כדי להיטיב עם עצמו הפיקו עבורו מעט מדי חיוניות וצמיחה ולעיתים בחירותיו היו כה משובשות שאך הגבירו את הכאב והמצוקה.   

קריטריון 6 : מצב רוח מאוד לא יציב. אדם בעל הפרעת אישיות גבולית עשוי להתמודד בהפרשי זמן קצרים עם מגוון רגשות סוערים וסותרים. מהתלהבות שמחה התרגשות וצפיה לעבור תוך שעות ספורות לדכאון עד כדי אובדנות או פציעה עצמית. אדם הסובל מ-BPD עלול לחוות חרדה מציפה ולאחר מכן להרגיש טוב. תנודות אלו במצב הרוח מהוים לדעת אנשי מקצוע מרכיב הכרחי של ההפרעה.

קריטריון 7 : תחושות של ריקנות. התחושה של הריקנות קשה לתיאור. אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית מתארים אותה לרוב על ידי מטאפורות או דימויים. התחושה היא כה קשה עד כי לעיתים  מעדיפים אותם אלו הסובלים ממנה לחוות משהו אפילו כאב כדי  להפסיק את תחושת הריקנות או האפסות ולכן הם פוצעים את עצמם. .

קריטריון 8 : כעס עז שאינו מותאם לנסיבות וקושי בשליטה על כעסים. ניתן לעורר בקלות את כעסו של מי שלוקה בהפרעה זו. וכשהוא כועס הוא יכול בקלות להגיע להתקפי זעם מפחידים או מעורבות בתגרות. תגובתם בשעת כעס בדרך כלל איננה הולמת את המצב. האדם הסובל מ-BPD חסר את היכולת של וויסות רגשי כאשר מדובר ברגשות חזקים וסוערים.

קריטריון 9 : תסמינים פרנואידיים או דיסוציאטיביים. בתסמין האחרון הזה, הרשום ב-DSM-IV ,עלולים אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית המרגישים מוצפים על-ידי מתח נפשי, להפוך מפוחדים ולהאמין שאנשים אחרים יוצאים נגדם או רוצים לפגוע בהם. הם עלולים גם לחוות תסמינים דיסוציאטיביים אובדן מודעות, תחושת זמן או מקום או אובדן זהותם. תסמינים אלה יכולים לגרום למצוקה רבה מאוד. במצבי הפרעת אישיות גבולית נמשכים התסמינים דקות ספורות, או לעיתים כמה שעות.

איטיולוגיה

ממצאים מחקריים מהתקופה האחרונה

הגורמים להפרעת ה- BPD אינם מוחלטים. המחקרים מוכיחים כי יש קשר בין גורמים סביבתיים וגנטיים להתחוללות של ההפרעה. אצל רוב החולים אך לא אצל כולם דווח על הזנחה, התעללות, או נטישה כלשהי בילדות המוקדמת. אצל 40% – 70% דווח גם על התעללות מינית. היות שכך סבורים החוקרים כי ההפרעה נוצרת משילובם של טריגרים סביבתיים עם פגיעות אישית גנטית.  על פי הגישה הביו-סוציאלית, כאשר הסביבה אינה מגיבה באופן יציב והולם לחוויות אישיות (כרגשותיו ומחשבותיו של הילד), גדלים הבלבול וחוסר היכולת לויסות וגדלים סיכוייו של הילד לפתח אישיות גבולית.

 מחקרים בתחום הנוירולוגיה של המוח מגלים כי מנגנוני המוח הם העומדים בבסיס האימפולסיביות, אי-יציבות מצבי הרוח, התוקפנות, הכעס, והרגשות שליליים המתבטאים אצל הלוקים ב-BPD. החוקרים סוברים שלאנשים בעלי נטייה מוקדמת לתוקפנות יש יכולת ויסות מוגבלת של המעגלים העצביים במוח. חלק מהילדים הלוקים בהפרעה נולדו עם נטייה בסיסית לקושי בויסות רגשי והם מאופיינים בתגובתיות חזקה לגירויים. (קרסון, בוצ'ר, מינקה 1998)

בעלי הפרעת אישיות גבולית סובלים גם, לעיתים, מעודף דופמין (בדומה למצב בסכיזופרניה) ורמות נמוכות של סרוטונין ואבנורמליות במעגלי השינה (בדומה לסובלים מדיכאון). (לינהאן 2006)

טיפול

הטיפול שנחשב כיום ליעיל ביותר, משלב מספר סוגי טיפולים ועשוי להקל על חווית המצוקה של החולה. כיום, נחשב הטיפול הדיאלקטי (DBT) לטיפול המביא לתוצאות טובות במיוחד בפרק זמן קצר יחסית. במסגרת הטיפול, מחויבים המשתתפים בו להשתתף גם בפסיכותרפיה "רגילה". כמו כן, עשויות תרופות מייצבות להפחית את קיצוניות מצבי הרוח וההתנהגות האימפולסיבית של הסובלים מהפרעת אישיות גבולית. אשפוז נמצא כגורם יעיל ו"מארגן" במצבי משבר קשים או כאשר קיים חשש משמעותי לאובדנות.

סיכום  הספרות מונה תסמינים ברורים בכמות ואיכות להפרעה גבולית. תסמינים אלו כאשר הם מופיעים בחלקם או באיכות אחרת יכולים להצביע על מגוון רב של הפרעות. אולם כאשר הם מתקבצים באשיות אחת ומופיעים לפחות חמשה מתוך תשעה תסמינים בקביעות, ניתן לקבוע במהימנות רבה כי האדם לוקה בהפרעה. לעיתים, לצד התסמינים האפשריים יופיעו תסמינים נוספים שאינם כלולים באבחנה ויכולים לבלבל אותה, אולם כל עוד יופיעו חמשה מתוך תשעה האבחנה קימת. כל התסמינים האחרים יכולים להעיד על קומורבידיות ואו על הפרעות נוספות.

ביבליוגרפיה

בוקיאן, נ. פור, ו. וילאגראן, נ.(2009) הפרעת אישיות גבולית תקווה חדשה למתמודדים ובני משפחותיהם . רמת גן: פוקוס.

לינהאן, מ. (2006)הפרעת אישיות גבולית, מדריך להקניית כישורים. הוצאת אח.

נורטוב, א. (2014) סקירת הכנס הבילאומי הראשון בנושא: מה עובד בטיפול עם גבוליים? תל אביב

קרסון, ר. בוצ'ר, ג'. מינקה, ס. (1998) פסיכופתלוגיה והחיים המודרניים. תל אביב: האוניברסיטה הפתוחה.

DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press.